Was macht eigentlich ein Widerspruchsausschuss?

Unsere Mercedes-Benz BKK hat zwei Widerspruchsausschüsse. Diese übernehmen eine wichtige Kontrollfunktion: Ist ein Versicherter mit einer Entscheidung unserer Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden, hat er das Recht, Widerspruch einzulegen. Sind alle formalen Voraussetzungen erfüllt, wird der entsprechende Bescheid, mit dem eine Leistung abgelehnt worden ist, vom Widerspruchsausschuss geprüft. Eher selten kommt es vor, dass das Gremium den ursprünglichen Bescheid aufhebt und eine neue Entscheidung zugunsten des Versicherten trifft. Denn über die Grenzen des Sozialgesetzbuchs kann sich auch ein Widerspruchsausschuss nicht hinwegsetzen. Die geltenden Gesetze, Richtlinien und die Satzung unserer BKK geben den Rahmen vor.

Wir sprachen mit den Verwaltungsräten Constanze Heidbrink (Werk Stuttgart-Untertürkheim) und Hansjörg Müller (Daimler Buses Neu-Ulm) über ihre Tätigkeit als Versichertenvertreter im Widerspruchsausschuss.

Warum engagieren Sie sich im Widerspruchsausschuss?

Constanze Heidbrink: Als ehemalige Mitarbeiterin im Werksärztlichen Dienst ist es für mich einerseits interessant, hier meinen medizinischen Hintergrund einfließen zu lassen. Andererseits empfinde ich diese Aufgabe auch deshalb als reizvoll, weil ich gesunden Menschenverstand, Menschenkenntnis und Lebenserfahrung einbringen kann.

Hansjörg Müller: In diesem Ehrenamt kann ich beeinflussen, entscheiden und Verantwortung übernehmen, eine überaus spannende Konstellation. Nach meiner langjährigen Mitarbeit im Verwaltungsrat der Mercedes-Benz BKK war es für mich nur folgerichtig, auch diese Aufgabe zu übernehmen.

Kommt es oft vor, dass Sie über den Antrag eines Versicherten neu entscheiden?

Constanze Heidbrink: Nein, es passiert eher selten, dass wir nach erneuter Prüfung einem Widerspruch stattgeben können. Die meisten Widersprüche müssen wir ablehnen. Das zeigt, dass in der übergroßen Mehrheit der Fälle alle Möglichkeiten bereits ausgeschöpft sind. Manchmal auch deshalb, weil der Vorstand der Mercedes-Benz BKK einem Widerspruch bereits im Vorfeld abhilft, wenn die Sachlage dies zulässt. All das spricht dafür, dass sich die Versicherten bei der Mercedes-Benz BKK gut aufgehoben fühlen können.

Wie erleben Sie die Arbeit im Widerspruchsausschuss?

Hansjörg Müller: Es ist eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe, sich für die Interessen der Versicherten einzusetzen. Ich bin mir bewusst, dass ein Versicherter, der Widerspruch gegen eine Entscheidung einlegt, hohe Erwartungen in uns Ausschussmitglieder setzt. Es geht beispielsweise darum, dass die Kosten einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode oder einer speziellen, kassenärztlich nicht zugelassenen Therapie übernommen werden. Auf der Tagesordnung stehen auch Entscheidungen der BKK Pflegeversicherung.

Das klingt nach sehr persönlichen Geschichten.

Hansjörg Müller: Ja, das stimmt. Im Widerspruchsausschuss werden zum Teil sehr persönliche Fälle vorgetragen. Aus Sicht des Versicherten, der Widerspruch einlegt, hat ihm das Schicksal übel mitgespielt. Er leidet beispielsweise unter einer Behinderung und beansprucht ein spezielles Hilfsmittel, das ihm das Leben erleichtert. Einerseits entwickele ich da natürlich Mitgefühl. Andererseits ist es meine Aufgabe als Mitglied des Widerspruchsausschusses sachlich und neutral zu prüfen, auf welcher Grundlage die Verwaltung ihre Entscheidung getroffen hat. Lagen alle Informationen vor, die für eine rechtskräftige Entscheidung erforderlich sind?

Wie reagieren die Versicherten auf Ihre Entscheidungen?

Hansjörg Müller: Gelegentlich kommt es vor, dass mich Versicherte persönlich im Betrieb auf eine ablehnende Entscheidung ansprechen. In solch einer Situation ist es wichtig, zu der getroffenen Entscheidung zu stehen und dem Versicherten nachvollziehbar zu erklären, warum die Leistung abgelehnt werden musste.

Constanze Heidbrink: Der Versicherte braucht nach einer ablehnenden Entscheidung Rechtssicherheit. Er muss wissen, dass die Entscheidung, so, wie sie getroffen wurde, rechtens war. Er hat Anspruch auf eine verständliche Erklärung, warum die Übernahme der Leistung nicht möglich ist. All das erfährt der Versicherte aus dem Schreiben des Widerspruchsausschusses nach abschließender Prüfung des Falls.